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胸腔外科常見的肋膜腔疾病(一)─膿胸
膿胸,指的是肋膜腔積膿。肋膜腔是位於胸壁和肺臟之間的潛在性空腔,它的功用在於形成負壓以協助肺部的呼吸功能以及維持肋膜液的平衡。正常生理下,肺臟貼著胸壁,若有任何異常時,肋膜腔便展現它的存在,如有外傷引起肋膜腔積血,即為血胸;肺泡破裂,空氣積存於肋膜腔,即為氣胸。但為何肋膜腔會積膿,造成膿胸呢?
根據臨床上的觀察,約半數的膿胸是由肺部疾病引起,其他如胸腔手術、胸部外傷、腹膜炎、敗血症、氣胸等,也會引起膿胸。而引起膿胸的肺部疾病,又以肺炎居首位,其他如支氣管擴張症、肺膿瘍、肺結核,甚至肺癌等也會引起膿胸。一般來講,約百分之四十的細菌性肺炎會伴隨肋膜積水,而當中約有百分之十,肋膜腔發炎持績進行,造成積膿。另外,因中風長期臥床的病人或酗酒者往往因吸入性肺炎造成膿胸,而膿胸也常發生於患有糖尿病,肝病或腎臟病的病人,這些情況更增加處理上的困難。
膿胸病人臨床的症狀包括發燒、胸痛、咳膿痰,血液檢查有白血球增生。胸部X光顯示助膜積水的現象,接著經由胸壁穿刺吸取肋膜液,由其外觀,加上一連串生化檢查,酸鹼值測定,格蘭氏染色以及細菌培養,除了確定診斷外,也可掌握膿胸病程,採取正確有效的治療方法。
膿胸病程變化一般可由急性期的積水,到亞急性期的積膿,最後發展到慢性膿胸造成纖維增生。由於個人體質差異,抵抗力不同,潛在性疾病不同,致病細菌不同等原因,每位臨床醫師在處理膿胸病人,都會掌握如下的基本原則:確定造成膿胸的潛在病因,做膿液的細菌培養及選擇正確有效的抗生素,改善病人營養狀態,補充體液,矯正貧血等。
肋膜液的檢查,若有發炎的徵象,應視同積膿,可先採取插胸管以引流肋膜腔積膿,急性期或亞急性期,約有近百分之八十的病人,可以胸管插管治療,若引流治療不理想或病程進入慢性期,就須考慮開胸手術治療。由於助膜腔發炎變化,會造成肋膜增厚,纖維增生形成多處空腔積膿,進入慢性期時,甚至會壓迫正常肺組織,造成肺部塌陷,影響呼吸功能。可見,愈是進入慢性期,處理愈形棘手。
開胸手術的目的,在於剝除增厚的肋膜組織,故稱”剝皮術”,將多處空腔積膿徹底清除,以達到擴創術的目的,更期望塌陷的肺臟,能重新膨脹,改善呼吸功能。如果剝皮術不能克盡其功,肺臟因塌陷太久,膨脹不良,造成空腔的存在,若不處理,勢必會反覆積膿,無法痊癒,這時,便須考慮將胸壁外的肌肉轉移到肋膜腔內,用於填補空腔;或者,將多根助骨切除,使胸壁塌陷,以消滅空腔。總之,無不想盡辦法,用以清除積膿,剝除增厚助膜,避免空腔,以達到手術治療的目的。
近幾年來,由於胸腔鏡手術的發展,面對膿胸的處理,胸腔鏡手術也扮演了舉足輕重的角色。除了在慢性膿胸造成纖維增生,不易以胸腔鏡處理外,對於亞急性積膿或創傷性血胸引起的血塊瘀積或肋膜發炎等,都可以充分利用胸腔鏡的優點,以較小的傷口,絕佳的光源、視野,利用胸腔鏡或傳統器械儘力清除積膿、纖維贅物,破壞多處空腔,使得擴創手術得以完成,肺臟重新膨脹,同樣達到治療的目的。
膿胸,是一不可小覦的外科疾病,醫學文獻報告約有百分之十,甚至有的報告百分之四十的死亡率。即使插胸管引流治療得到痊癒,至少也得住院二週以上。早期診斷,早期治療,仍然是處理膿胸顛不可滅的信條。若有發燒不退,咳嗽不斷,甚至胸痛的症狀,須尋醫診治,以免延誤治療時機。

作者: 中國醫藥學院附設醫院胸腔外科 許南榮 醫師
最後修改日期: 2000.12.20
注意: 本文章所提供的資訊不能取代醫師治療。

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